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實支實付不是照單全收 保戶的4種錯誤認知

大部分實支實付醫療險,都有每日病房費用、手術費用、住院醫療費用(俗稱雜費)等三大項保險金給付。圖/本報資料照片
大部分實支實付醫療險,都有每日病房費用、手術費用、住院醫療費用(俗稱雜費)等三大項保險金給付。圖/本報資料照片

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在健保財務愈來愈吃緊,給付也有一定的條件跟限制,為了要獲得更好的醫療照護,實支實付型醫療險可以說是非常實用的保單,目前金管會有限制,一位保戶只能購買3張實支實付醫療險,而大部分實支實付醫療險,都有每日病房費用、手術費用、住院醫療費用(俗稱雜費)等三大項保險金給付。不過較常出現理賠爭議的,就是所謂的雜費給付,因為雜費給付可理賠「非健保給付自費醫療項目」,例如自費癌症標靶用藥等,但也有許多保戶誤以為實支實付「上天下地什麼醫療開銷都能賠」。因此特別提醒保戶注意實支實付的雜費給付常出現的四種理賠錯誤認知。

1.看護費、營養品、輪椅等不賠

根據實支實付保險單示範條款規定,「住院醫療費用保險金給付(即雜費給付)」,是指被保險人住院期間內發生,且依全民健保規定「應自行負擔及不屬全民健保給付範圍」的費用。保戶申請「雜費」給付時,第1點就要注意,須符合住院期間內的「必要性醫療自費支出」。

所謂住院期間必要性醫療自費支出,就像之前舉例的癌症標靶用藥。至於非必要醫療費用,舉例來說,包括看護費、衛生用品費、營養品、個人用品等都是。其他如住院期間購買輪椅、拐杖等輔具費用,也非雜費給付項目。

另外,很多女性在剖腹產住院期間,會買束腹帶或女性專用潔浴凝露等個人用品,因為屬非必要醫療項目,也不會理賠。包括醫美手術、外科整型、裝設義齒、義肢、義眼等,因為屬實支實付保單條款「除外責任」約定項目,也不予理賠。

2.須在保單理賠限額內實支實付

實支險雜費給付理賠,是指在理賠限額內實支實付。很多保戶誤以為我花多少醫療費,保險公司就要賠多少。例如小張投保的實支險雜費給付限額20萬,小張因泌尿疾病需進行達文西手術。小張住院期間雜費支出共23萬元,保險公司將以雜費限額20萬為理賠上限,最多給付小張20萬元。

3.住院時開立出院後的自費藥物

依照保單條款約定,實支實付給付範圍為被保險人在住院期間內發生的費用,方能予以核付。不少保戶卻認為,「我在住院期間先拿出院後才使用的自費藥物」也可以賠。若病患出院前,要求醫院開立未來、例如半年要用的自費藥品,就不屬於實支實付給付範圍。有壽險業者表示,部分民眾在住院期間,要醫院開立未來幾個月、甚至一年半載用藥,再來申請實支實付雜費理賠。許多案件最後都因保戶與壽險公司認知不同,只好進評議中心申請評議。

4.住院前後門診費可賠但有時限

實支險的雜費理賠,可理賠門診費用,但保戶要注意條款規定。若保單條款約定,雜費理賠範圍為住院前後一周的門診費用,那出院超過一周的門診費就不會賠。

舉例來說,保戶在10月1日至5日住院,隨後在10月6日、10月15日兩次回診追蹤。10月6日門診費用,可在雜費額度內申請給付,但10月15日門診費用已超過出院後一周,就不會理賠。

最後,就是民眾必須搞清楚各公司理賠原則,因為不是每家保險公司商品都接受副本理賠,投保前/住院/手術前一定要問清楚自己的保障內容,才不會花了冤枉錢還產生了一堆糾紛喔!

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