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總額不該是限制健保發展的緊箍咒

自2002年起,全民健保實施總額支付制度,至今已經20年,是時候重新審視這個制度的優缺點。圖/本報資料照片
自2002年起,全民健保實施總額支付制度,至今已經20年,是時候重新審視這個制度的優缺點。圖/本報資料照片

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文/連賢明■政治大學創新國際學院副院長、中研院經濟研究所合聘研究員

行政院近日核准了「113年健保總額成長率及點值調節情形」,設定明年度健保總額成長率的上限為4.7%,使得健保總預算達到8,755億元。此外,根據COVID-19疫情降級前的公務預算支應模式,同意以「1點1元」的方式補貼總額費用,以確保各分區健保的平均點值達到每點0.9元,彌補今年總額預算的不足。這兩項措施旨在減輕總額預算對醫療機構的財務壓力,並增加對健保預算的投資。

自2002年起,全民健保實施總額支付制度,至今已經20年。該制度有效控制了醫療支出的增長,但也引起醫療機構的許多不滿,是時候重新審視這個制度的優缺點。總額支付制度是指醫療供需雙方協議一個預算上限,超過上限的部分打折支付,以控制醫療資源的增長。原始初衷是希望能透過這制度來節制醫療資源濫用。但健保署為確保能控制健保支出成長,採用國際少見的硬性總額(expenditure capitation),而非國際常見的軟性總額(expenditure target)。硬性總額採用嚴格的預算上限,超過部分由醫療提供者承擔全部財務責任,這導致了台灣健保許多問題。

■總額預算 影響醫療品質與創新

首先,總額預算的設定往往基於過去的開支數據和預測模型,這些模型未必能準確預測未來的醫療需求和成本。這導致醫療機構承受巨大的財務壓力,必須完全負擔預算和需求的差距,而這中間的差距就反映在總額點值。自總額制度實施以來,醫院的平均點值長期維持在0.9左右,也就是做一塊只拿到九毛。這也是使得台灣醫院的本業處在虧損,不得不依賴其他營收來源,諸如停車場和地下商場,來彌補虧損。

其次,總額點值下降反映了醫療服務單位收入的下降。面對這種長期財務風險,醫療機構在醫療品質投資上變得猶豫,導致醫護人員工作條件惡化,甚至出現「血汗醫療」現象。這使得醫療提供者對總額制度不滿,對全民健保的永續產生疑慮。

再者,總額預算的制定涉及醫療供應者、保險機構和消費者之間的利益差異,這些差異常導致醫療政策的矛盾。例如,新藥物和新科技的引入雖然能提升人類壽命和生活品質,但也會導致醫療費用大幅增長,對健保支出造成挑戰。消費者當然希望健保提供更新更好的醫療科技,健保署在總額預算下也樂得納入新興醫療科技,而醫療院所在總額預算下,可能因財務風險考量,選擇較經濟的治療方式,限制了對新技術和治療方法的投資。這種財務不確定性可能阻礙了長期的醫療創新。

■改革勢在必行,優先鬆綁支出上限

最後,總額制度直接主導健保支出的成長。在這種框架下,健保署和醫界缺乏改革支付制度的動力,因為任何調整難以轉化為實質收入的增加,僅是在既定收入間進行調整,以致不論是醫界或健保署對支付制度的改革都意興闌珊。自2014年提出住院診斷關聯群支付制度(TW-DRG)遭反對後,十年來支付制度改革未有進展,顯示總額制度阻礙了健保支付制度的改革。

面對這些問題,健保署應考慮取消總額制度,或至少改以軟性總額為核心。短期內,即使無法立即取消現有制度,也應逐步鬆綁支出上限制,一方面應確保點值的穩定性和醫療系統的財務可持續性,另一方面讓健保署承擔應有的財務責任,藉以提高預算制定的準確性,並引入有效的風險管理機制。具體建議包括保障點值不低於0.9,並逐步提升至0.95為中期目標。透過這些步驟,希望不影響健保財務穩定的前提下,合理提升醫療服務的點值,進而增加現有的健保支出,加速對醫療服務的投資。這樣的改革將使總額制度不再成為限制台灣健保發展的緊箍咒。

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