前往主要內容
工商時報LOGO

莫因小利而害大謀:從健保點值保障談起

圖/本報資料照片
圖/本報資料照片

已將目前網頁的網址複製到您的剪貼簿!

圖/本報資料照片
圖/本報資料照片

文/中華經濟研究院院長、中央研究院經濟研究所合聘研究員連賢明

法院於7月16日通過主決議:要求衛福部應進行健保改革具體措施,於民國114年6月底前達到平均點值1點0.95元。這個主決議是回應立委王育敏、蘇清泉等人所提出健保法修正第62條修正案,當中要求健保核算每點費用,需增訂每點點值不得低於0.95元或1元的訴求。在面對在野來勢洶洶的攻勢下,執政黨最後同意每點平均點值應達0.95元。

台灣健保自實施總額制度以來,醫療院所的平均點值長年維持在0.9到0.95間波動,也就是醫療院所做一塊錢可能只能拿到九毛,造成台灣許多醫院診所本業長年虧損,要不努力增加自費項目,要不仰賴其他灰色收入(如停車場或地下街)來彌補本業虧損。也因此,不少學者均建議總額點值應考慮設最低下限,保障醫療服務提供者能有基本的收入保障。從醫界角度來看,當然希望保障點值愈高愈好;但從健保改革角度來看,過高保障點值卻不見得對健保有利。如何好好談判保障點值,作為一個改革的起點,才是主管機關應妥善思考的方向。

■保障點值的多寡需考量健保財務狀況

首先,保障點值的多寡需考量健保財務狀況。根據健保署的推算,當保障點值為0.95時,需增加約700億額外的健保支出;若保障到1點1元時,則需要1,100億的額外支出。雖說朝野最後同意將保障點值定錨在0.95,但按照現有健保財務的規畫,預計能增加的額外收入應不超過所需新增費用的一半(350億),另外一半可能透過加強核刪來提高點值,這些舉動只是徒增醫界對健保的反彈,對增加健保資源沒有太大幫助。

其次,過高保障點值等於廢除總額制度。健保總額制度是指醫療供需雙方協議一個預算上限,超過上限的部分打折支付,以控制醫療資源的增長。原始初衷是希望能透過同儕壓力來節制醫療資源濫用。國際上也針對總額設計區分為硬總額(expenditure capitation)和軟總額(expenditure target)兩類,所謂的硬總額是採用嚴格的預算上限,超過部分由醫療提供者承擔全部財務責任;而軟總額則是設定支出目標,超過目標則採用打折支付,保險方和醫療提供者分攤共同責任。健保署為確保能控制健保支出成長,採用國際上少見的硬性總額,將財務責任丟包給醫療院所,也造成台灣健保的許多問題。

■總額制度應考慮從現行硬總額改成軟總額

在這次的政策討論中,朝野雙方將焦點集中在保障點值應提高到多少?但過高的保障點值無異將總額制度退化成傳統的論量計酬,喪失彈性支付來抑制浪費的功能。主管當局應考慮順勢將現有總額制度從硬總額改成軟總額,回歸總額制度的原始精神,讓供需雙方都能負擔部分的財務責任。如此也可以讓健保署開始負擔部分的財務責任,並引入有效的財務風險管理機制。

最後,也是最重要的,過往總額制度這框架限制了醫療收入的增加,因此不論是醫界或消費者均不願意在總額制度下改革支付制度。藉由這次的總額保障點值,主管機關應善用這個機會和醫界溝通,討論如何透過保障點值來換取長久推動不前的支付制度改革。舉例來說,健保署可思考是不是將住院診斷關聯群支付制度(TW-DRG)與保障點值掛勾,對過往反對實施TW-DRG最烈的醫學中心,優先實施保障點值來換取新支付制度的推行。如此一來,才能從喊叫式的保障點值上抽離,聚焦在總額支付制度的結構改革,不會將一次健保改革的契機白白浪費。

您可能感興趣的話題

留言討論

返回頁首
LOADING

本網頁已閒置超過3分鐘。請點撃框外背景,或右側關閉按鈕(X),即可回到網頁。